U wenst ---Een offerte autoverzekeringEen schade aan te gevenIk wens contact op te nemenIk wens een afspraak
Uw naam (*)
Uw telefoonnummer
Uw adres
Uw e-mail (*)
Wanneer wenst u een afspraak? Tussen 09u00 en 12u00Tussen 14u00 en 18u00Na kantooruren
Extra bericht
Merk en type
Vermogen in KW
Datum 1ste in verkeerstelling
Ingeschreven als voertuig PersonenwagenLichte vrachtAndere
Cabrio? NeenJa
Gebruik voertuig Beperkt woon-werk verkeerBeroepsgebruikAndere
Brandstof BenzineDieselHybrideElectroAndere
Status aankoop Nieuwe wagenDirectie - demowagenTweedehands
Nummerplaat reeds in bezit? NeenJa
Te verzekeren waarborgen Verplichte BARechtsbijstandMini omniumGrote omniumBestuurdersverzekeringBijstand - pechverhelping
Nieuwwaarde (catalogusprijs incl opties, zonder BTW)
Factuurwaarde (Factuurwaarde incl opties, zonder BTW)
Gewenste vrijstelling
Alle gebruikelijke / regelmatige bestuurders (Opsomming bestuurders + postcode + geboortedatum)
BTW statuut verzekeringsnemer Niet btw plichtigBTW plichtig 50%BTW plichtig 51% en meer
Aantal jaren reeds verzekerd geweest op uw naam (*)
Aantal ongevallen laatste 5 jaar(*)
Aantal ongevallen in FOUT laatste 5 jaar(*)
Werd uw een polis opgezegd?(*) JaNeen
Extra in formatie / opmerkingen*
Datum schade
Soort schade AutoverzekeringBrandverzekeringAansprakelijkheidRechtsbijstandHospitalisatiePersoonlijk ongeval / gewaarborgd inkomenAndere / weet het niet
Contractnummer
Verzekeringsmaatschappij
Beschrijving van de schade
Tegenpartij / derden
Werd een PV opgesteld? JaNeen
PV-nummer indien gekend
Ademtest / bloedproef genomen JaNeenNVT
Wie is er volgens u aansprakelijk? Tegenpartij in foutIk meen in fout te zijnBeide partijen foutieve manoeverWeet het nietAndere
Naam en adres van uw hersteller
Getuigen (Naam + contactgegevens getuigen)
Indien gekwetsten (Naam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van de letstels)