Contactformulier – offerte aanvragen

Wanneer wenst u een afspraak?
Tussen 09u00 en 12u00Tussen 14u00 en 18u00Na kantooruren

Extra bericht

Gegevens te verzekeren voertuig

Merk en type

Vermogen in KW

Datum 1ste in verkeerstelling

Ingeschreven als voertuig
PersonenwagenLichte vrachtAndere

Cabrio?
NeenJa

Gebruik voertuig
Beperkt woon-werk verkeerBeroepsgebruikAndere

Brandstof
BenzineDieselHybrideElectroAndere

Status aankoop
Nieuwe wagenDirectie - demowagenTweedehands

Nummerplaat reeds in bezit?
NeenJa

Te verzekeren waarborgen
Verplichte BARechtsbijstandMini omniumGrote omniumBestuurdersverzekeringBijstand - pechverhelping

Nieuwwaarde (catalogusprijs incl opties, zonder BTW)

Factuurwaarde (Factuurwaarde incl opties, zonder BTW)

Gewenste vrijstelling

Gegevens bestuurders

Alle gebruikelijke / regelmatige bestuurders (Opsomming bestuurders + postcode + geboortedatum)

BTW statuut verzekeringsnemer
Niet btw plichtigBTW plichtig 50%BTW plichtig 51% en meer

Antecedenten hoofdbestuurder - verzekeringsnemer

Aantal jaren reeds verzekerd geweest op uw naam (*)

Aantal ongevallen laatste 5 jaar(*)

Aantal ongevallen in FOUT laatste 5 jaar(*)

Werd uw een polis opgezegd?(*)
JaNeen

Extra in formatie / opmerkingen*

Informatie over de schade / ongeval

Datum schade

Soort schade
AutoverzekeringBrandverzekeringAansprakelijkheidRechtsbijstandHospitalisatiePersoonlijk ongeval / gewaarborgd inkomenAndere / weet het niet

Contractnummer

Verzekeringsmaatschappij

Beschrijving van de schade

Tegenpartij / derden

Werd een PV opgesteld?
JaNeen

PV-nummer indien gekend

Ademtest / bloedproef genomen
JaNeenNVT

Indien schade auto

Wie is er volgens u aansprakelijk?
Tegenpartij in foutIk meen in fout te zijnBeide partijen foutieve manoeverWeet het nietAndere

Naam en adres van uw hersteller

Getuigen (Naam + contactgegevens getuigen)

Indien gekwetsten (Naam + adres + geboortedatum slachtoffer + aard van de letstels)